［摘要］目的：探讨彩色多普勒超声成像对经皮肝穿刺胆道引流术(PTBD)治疗阻塞性黄疸的术前、术中和术后的评估与应用。

　　方法：回顾性分析133例拟在本院作PTBD患者的相关资料，包括PTBD术前、术中和术后临床表现、实验室检查、彩色多普勒超声成像、CT和/或MR成像、X线和超声引导介入治疗、手术治疗、组织病理分析记录，对结果进行分析，重点分析超声对PTBD围手术期评估价值和应用。

　　结果：133例拟作PTBD患者中经术前评估适合作超声引导PTBD者105例(78.94%,105/133)，其中最后完成超声引导PTBD者56例，手术顺利，一次性穿刺置管成功率100%。术后患者黄疸、皮肤瘙痒明显减轻、进食量増加、精神状态好转。

　　术后7天肝功能指标检查明显改善，超声随访显示肝内外胆管内径有不同程度减轻。术后并发症轻微，发生率为7.14%。无胆道感染、肝脓肿、胆漏、胆汁瘤、肝功能损害并发症。

　　结论：PTBD术前超声评估能够选择合适患者，帮助制定手术方案，术中超声的正确定位与引导是PTBD成功和避免及减少并发症的关键，术后超声随访可对术后并发症的诊断和处理提供重要信息。

　　［关键词］经皮肝穿刺胆道引流；阻塞性黄疸；彩色多普勒超声成像

　　［中图分类号］R657.4

　　［文献标识码］B［文章编号］1007-1237(2015)08-1082-03

　　阻塞性黄疽在临床上比较常见，原因较多，包括胆道结石、胆管癌、胰头癌、壶腹周围、肝外胆管炎症、胆道蛔虫、术后狭窄等。阻塞性黄疽的治疗分为解除病因治疗和对症治疗。

　　对暂时不能实行解除病因治疗者，经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneoustranshepticcholangiographyanddrainage,PTCD）是理想的治疗选择［1-8］。传统的PTCD由X线造影引导进行，目前这项技术的开展可由超声成像代替X线进行，但与X线引导治疗相比经验还不够丰富。

　　超声成像检查在对患者PTCD术前适应症的选择和术后并发症的评估中也担当着一定角色。本研究回顾性地对超声成像在PTCD术前、术中、术后的作用进行分析、总结，旨在提高对超声成像在PTCD围手术期的价值的认识，以提高临床应用水平。

　　1、资料与方法

　　1.1 一般资料

　　回顾性分析2009年1月至2015年1月拟在本院作PTBD患者的相关资料。期间共有133例患者拟作PTBD,最终进行PTBD并完成者56例（男性42例，女性24例），年龄48?73岁（60.41±7.26岁）。

　　133例患者均经彩色多普勒超声、CT和/或MRI检查、实验室检查，对梗阻原因、部位、肝内胆管扩张程度和机体生化指标进行了初步明确。56例完成PTBD患者中拟诊胆管癌29例、肝癌10例、胰头癌8例、壶腹部癌5例，转移瘤4例。

　　1.2 设备与方法

　　1.2.1仪器釆用彩色多普勒超声诊断仪；相控阵探头UST-52105，频率1.0-5.0MHz；凸阵探头UST-9130，频率3~6MHz；穿剌针采用一次性无菌留置引流导管及辅助装置，型号规格为简装I型8.5Fr×20cm。

　　1.2.2术前准备术前检查出凝血时间、肝功能；针对凝血酶原时间延长者，术前2天开始使用止血药，纠正凝血功能；与患者进行术前谈话并签署知情同意书。术前超声评估内容［9］：

　　（l）选取距体表距离小的胆管为目标胆管；

　　（2）无肝总管汇合部梗阻时，优先选择肝左叶肝内胆管；

　　（3）穿剌针须经20?40mm肝组织后达到目标胆管；

　　（4）选择内径大于6mm胆管为目标胆管；

　　（5）穿刺路径在垂直肝脏表面径线上；

　　（6）穿刺针与目标胆管间角度小于60-70度；

　　（7）用彩色多普勒显像选择穿刺路径上无较大血管；

　　（8）穿刺路径上无肿瘤；

　　（9）测量穿刺点与目标胆管间距离；

　　（10）测量患者平静呼吸时穿刺点与目标胆管间的位移。

　　1.2.3术中操作患者取平卧位，超声定位并做标记，常规消毒铺巾，探头上涂耦合剂，用灭菌薄膜包裹探头，调节超声仪器使得图像清晰，用2%利多卡因在穿刺点局部麻醉,用刀片在穿刺点出做3~5mm皮肤切口，按预定穿刺路径用简装I型PTBD引流管穿刺至皮下肌层，

　　嘱患者憋住呼吸，迅速将穿刺针按术前测量深度置入肝实质内目标胆管区域，之后立即启用超声成像观察穿刺针针尖位置和方向，轻微调整穿刺针位置和角度，将针尖缓慢穿刺进人目标胆管，待观察到针尖在胆管内时，接上10mL注射器抽吸，有胆汁顺利抽出后退出穿刺针芯，将导丝经穿刺针管送入靶胆管后退出穿刺针，

　　用扩张管循导丝同轴逐步扩充皮下通道，然后将引流管循导丝置入靶胆管内，向着初级胆管和胆总管方向输送留置引流管，使得引流管置入胆管内长度≥35mm，胆汁引流通畅、超声观察引流管无迂曲后用缝线固定引流管、贴辅料、外接引流袋。

　　1.3术后观察指标

　　观察有无术后并发症发生；观察每日胆汁引流量及性状；观察黄疸消退情况；了解进食、皮肤瘙痒等情况，术后7天复査肝功能。引流管不通畅时可用生理盐水冲洗引流管；必要时用超声观察引流管及胆管情况,调整引流管位置和内口角度，特殊情况下可重新置管引流。

　　1.4评估PTBD指标

　　成功：穿刺置管成功并通畅引流胆汁，每24h引流胆汁量500mL以上。并发症观察内容［2，6-8］：穿刺区域出血、胆道感染、肝脓肿、胆漏、胆管-门静脉漏、胆汁瘤、肝功能损害。

　　1.5统计学处理

　　2、结果

　　133例拟作PTBD患者中经术前超声评估，适合作超声引导PTBD者105例（78.94%,105/133）。28例患者不适合作超声引导PTBD的原因有目标胆管迂曲、内径6mm以下，穿剌路径上有肿瘤，穿刺路径上有较大血管，患者呼吸急促难以屏气致肝脏移动度较大等。

　　105例适合作超声引导下PTBD者中18例改做了X线（DSA）引导下PTBD和支架植入手术，12例放弃了治疗，9例因为其它禁忌症而放弃了PTBD手术，最后完成超声引导PTBD者56例。

　　56例行PTBD患者肝内胆管内径6~16mm，平均(10.93+2.30)mm；出凝血时间和血小板计数正常范围；无明显PTBD禁忌症。56例PTBD患者中穿刺左肝胆管及其分支36例，穿刺右肝胆管及其分支19例，分别穿刺左、右肝胆管及其分支2例，共置管58条，均一次性穿刺置管成功，成功率100%。

　　置管后每日引流胆汁量467-975mL，平均(741.27+108.58)mL。术后7天患者黄疸、皮肤瘙痒明显减轻、肝功能显著改善、进食量增加、精神状态好转，超声检查显示肝内外胆管内径有不同程度减轻。

　　并发症的发生率为7.14%(4/56)，包括2例患者术后出现胆管少量出血，行止血药治疗后出血停止；2例患者出现引流管引流不通畅，予调整引流管角度及生理盐水冲洗后再通；无胆道感染、肝脓肿、胆漏、胆汁瘤、肝功能损害并发症。无引流管脱落发生。PTBD术后第7天肝功能检查指标及与术前比较见表1。

　　▼表1PTBD术前和PTBD术后第7天部分实验室检查比较

　　某女，76岁，超声引导PTBD,图中胆管(箭头)胆汁无回声内见引流管回声。(超声和CT检査示壶腹部占位，胆总管下段梗阻，胆总管内径26mm,肝内胆管内径15mm.)

　　▲图1PTBD成功置管声像图

　　3、讨论

　　彩色多普勒超声成像引导下行PTBD是对阻塞性黄疸胆管进行减压和胆汁引流的重要方法，对其适应证的严格掌握和熟练操作是手术成功和减少及避免并发症的关键［2-3，6］。本组资料中，虽然初步评估有133例患者可以行PTBD，但术前超声评估适合作超声引导下行PTBD者为105例(占78.94%)。

　　其原因笔者认为，诊断超声检査、CT和/或MRI评估关注的重点与超声引导穿刺治疗的重点和针对方向不一致，穿刺术前超声评估更为准确和有针对性。本组资料中不适合作超声引导PTBD的原因为无合适的目标胆管、穿刺路径上有肿瘤、穿刺路径上有较大血管、患者呼吸急促难以配合穿刺等。

　　胆总管下端梗阻时肝外胆管扩张较早较明显，而肝内胆管早期增宽不明显，这为目标胆管的选择带来困难。如果贸然穿刺则可能导致失败［3］。术中超声**定位可增加穿刺成功效率，能减少穿刺次数。

　　术后超声可用于帮助了解并发症情况，指导制定治疗方案。就具体疗效而言，本组56例患者一次性穿刺置管成功，高于王长青等［2］报道的92.3%(192/208)，与丁建民等［1］报道的99.8%(473/474)几乎一致。

　　本组56例患者PTBD术后黄疸、皮肤瘙痒明显减轻、进食量增加、精神状态好转，术后第7天血清ALT，AST，TB均明显下降(F<0.05)，表明PTBD疗效确切，与文献报道一致［1-4,6］。本组PTBD并发症发生率为7.14%，病症轻微且很快得到矫正，未出现有关文献中报道的较重并发症，表明超声引导PTBD创伤小、安全。

　　本组56例患者行PTBD术成功率高、并发症少而轻的原因在于严格的术前超声评估和适应证的把握，正确的术中超声定位引导和熟练的穿刺操作技巧与医师间的默契配合。

　　总之，PTBD术前超声评估能够选择合适患者，帮助制定手术方案，术中超声的正确定位与引导穿刺方位与进程是PTBD成功和避免及减少并发症的关键，术后超声随访可对术后并发症的诊断和处理提供重要信息。超声引导的PTBD微创、安全、简便、并发症少，可有效引流胆汁、改善肝功能，较快缓解临床症状，提高患者的生活质量，值得推广应用。

　　▲一次性使用留置引流导管AⅢ

　　参考文献

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　　9中国医师协会超声医师分会.介入性超声应用指南[M].北京：人民军医出版社，2014.61-66.

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